医疗保险政策宣传

乌沙医院是东莞市社会保障局评审确定的首批Ａ级医疗保险，并于2013年12月被定点为东莞市社保卡“诊疗一卡通”体验月活动示范单位，率先设置“诊疗一卡通”终端机。这不仅是对乌沙医院医保工作的认可，也是对定点医疗单位优质、高效医疗服务的充分肯定。

通过使用一卡通，患者在挂号、付费、查询等每一个就医环节更为简化、准确、快捷、高效，有效地缩短了患者的等待时间，提高了就诊效率，极大地方便了患者就诊。同时，也提高了医务人员的工作效率，更好地服务群众，真正体现“以病人为中心”的服务宗旨。

患者首次在乌沙医院使用新社保卡，请先在社保卡“诊疗一卡通”自助服务终端进行注册。以下是相关医保业务的介绍，如有疑问请登陆东莞市社会保障局网站查询。

一、东莞市社会基本医疗保险政策

（一）参保范围

全市职工、按月领取养老金或失业金人员、本市灵活就业人员及城乡居民均属参保范围。

（二）待遇标准

参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受住院及特定门诊、门诊基本医疗保险待遇。

住院及特定门诊统筹基金高支付限额标准根据连续参保时间确定，具体见下表。

参保人年度内变更参保形式的，住院及特定门诊统筹基金累计支付金额不超过基本医疗保险年度高支付限额，限额标准按参保人发生医疗费用当时参保形式计算。

1.住院待遇：参保人住院及特定门诊基本医疗费用年度高支付限额为30万元/人年。其中，住院发生的基本医疗费，基金按95％（按月领取养老金的参保人按100％）核付。

起付金标准：三级医院（含东华医院）1300元、二级医院800元、一级医院及其它医院500元。

2.特定门诊待遇：特定门诊基本医疗费，按70％（按月领取养老金的参保人按65％）核付，病种目录及限额标准按《东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准》执行。

二、乌沙医院医疗保险相关注意事项

（一）入院

①对确需住院的参保人，要告知医保患者需带上病历本、入院证、身份证、社保卡到社保窗口办理社保入院登记手续，若入院当天未带身份证、医保卡或急诊、抢救住院，请三天内到住院收费处补办。

②对参保患者与普通患者一样，需交起付标准金400元和根据病种的不同先交20％的个人自负部分预交金，出院时结算。如果在住院期间没有用自费药品和自费检查的项目，一般讲押金部分就大体相当个人负担的医疗费；

③收款处发放《自费项目签字单》及知情确认书一式两联，告知患者此单据交到主诊医生处。

（二）在院期间

①主诊医生应按照首诊负责制的原则，核实参保人身份与医保卡上的信息是否一致，如属实需在《自费项目签字单》填上经办人姓名。

②需使用自费或部分自费的药品、材料、检查、治疗项目及超标准床位费时，主诊医生应事先向参保人说明，参保人同意后在“自费项目签字单”（一式二联）上签名。为避免结算时发生不必要的纠纷，由参保人自主选择签名方式，可一次性签名也可逐项签名，选择逐项签名时，在使用自费药品或自费诊疗项目前，主诊医生应事先向参保人说明，参保人同意后在“签字表”上逐项签名，参保人同意选择一次性签名后在“自费项目签字单”（一式二联）上签名即可，明细可不列。

③主诊医生建立规范完整的住院病历，用药诊治记录应清晰、准确、完整，以备社保局随时检查。

（三）出院

1.主诊医生需提供：出院诊断证明、《自费项目签字单》联，第二联需归病历存档。

2.患者需带出院证、身份证、医保卡、出院诊断证明、《自费项目签字单》联到住院收费处办理现场报销手续。

3.收费员再次核实参保人身份及个人信息，以及核实社保系统里其参保人基本信息是不是输的正确。

三、医疗保险待遇享受条件和标准是怎么规定的

参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按照规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。连续参保并足额缴费满24个月，符合东莞市计划生育部门管理要求并接受有关计划生育技术服务的，可按照规定享受生育医疗待遇。

(一)统筹基金高支付限额：参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受相关待遇。连续参保并足额缴费不满6个月，连续参保期内统筹基金累计高支付1万元；不满12个月，连续参保期内统筹基金累计高支付2万元；不满24个月，连续参保期内统筹基金累计高支付5万元；不满36个月，连续参保期内统筹基金累计高支付10万元；满36个月以上的，每自然年度统筹基金累计高支付15万元。

注：

1、一个自然年度内，统筹基金累计支付参保人住院基本医疗待遇、特定门诊待遇及生育医疗待遇不超过高支付限额。

 

2、应参保而未参保或参保后连续中断缴费三个月(含三个月)以上的人员，在办理参保缴费手续时，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金，其医保待遇从办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，在此期间发生的医疗费，基金不予核付。

3、自然年度内参保人变更参保形式的，统筹基金累计支付各项待遇金额不超过基本医疗保险年度高支付限额，限额标准按参保人发生医疗费用时参保形式规定计算。

(二)住院基本医疗待遇：参保人因疾病住院，可按规定享受住院基本医疗保险待遇。

住院医保待遇的计算：报销金额=(住院医疗费用-自费项目-起付标准)×统筹基金支付比例

1、住院基本医疗费：指符合东莞市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准等各项规定的住院医疗费用。

2、起付标准：参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。

住院医疗费起付标准

3、统筹基金支付比例：

基本支付比：

降报比例：

(三)特定门诊待遇：参保人患特定门诊病种目录范围内的疾病，经批复为特定门诊的，可按规定享受相应的特定门诊待遇。

1、特定门诊病种目录及限额标准：

注：特定门诊病种分两大类。参保人患两种以上（含两种）特定门诊病种疾病，其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准较高的一种确定并在原标准的基础上增加1500元/年。

2、特定门诊基本医疗费：指符合东莞市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准，以及特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。

3、支付比例：特定门诊基本医疗费由统筹基金按75%(按月领取养老金的参保人按80%)支付。

(四)门诊待遇：参保人在门诊就医点就医的，可按规定享受门诊基本医疗保险待遇。

1、门诊基本医疗费：指符合门诊就医管理、东莞市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准等相关规定的门诊医疗费用。

2、支付比例：门诊基本医疗费由统筹基金按70%支付，不设高支付限额。

(五)生育医疗待遇：

哪些情况不能享受医疗保险待遇?

有下列情况之一的，不得享受医保待遇：

四、哪些就医就诊行为不能享受医疗保险待遇

参保人有下列就医就诊行为之一的，不得享受医保待遇：

五、综合基本医疗保险参保人的缴费标准及待遇标准

(一)按东莞市基本医疗保险有关政策规定，参加综合基本医疗保险的参保人必须同时参加补充医疗保险，具体缴费标准如下：

说明：单位以上年度职工工资总额为缴费基数，个人以本人缴费工资为基数。

(二)综合参保人除享受上述各项待遇外，还可享受什么待遇?

1、个人账户待遇：个人账户用于支付参保人门诊及符合规定的基本医疗费，超支不补。参保人凭“东莞市社会保险卡”在定点医药机构就医够药可划卡消费。

参加综合基本医疗保险的职工，个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，按职工年龄划入个人账户：45周岁以下，按本人缴费工资2%划入；45周岁以上(含45周岁)，按本人缴费工资2.3%划入；按月领取养老金人员按本单位职工平均工资的4.5%划入。

2、补充医疗保险补助：参保人参加补充医疗保险第七个月起，符合有关规定的住院基本医疗费用，补充医疗保险基金俺以下比例给予补助：

a、社保报销金额超过5万元，不足或等于10万元的部分，补充医疗保险基金补助20%；超过10万、不足或等于15万元得部分，补充医疗保险基金补助30%；

b、超过基本医疗保险年度高支付限额的基本医疗费补助比例如下：

3、生育津贴待遇：待定